尿微量蛋白检测对儿童过敏性紫癜早期肾脏损害的诊断意义及低分子肝素的疗效观察

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1、I 警 。薏 譬 蓬 摹 蚕 蕃 j 鎏 尿微量蛋白检测对儿童过敏性紫癜早期肾脏损害的 诊断意义及低分子肝素的疗效观察 计:学位论文:3 8 页 表格:4 个 插图:4 幅 黄 田 指导教师:刘正娟教授 申请学位级别:硕士学位专业名称:儿科学 论文提交日期:2 0 1 0 年4 月论文答辩日期:2 0 10 年5 月 学位授予单位:大连医科大学学位授予时间:2 0 1 0 年6 月 评阅人: 答辩委员会主席: 一鳘蠢趁霎嚣运萋键零 孽涂凳姿譬萝,礤f舅_曹努护鎏盔爹 ,;,1 独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工 作及取得的研究成果。据我所知,除了文中特别加以标注

2、和致谢的地 方外,论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果,也不包含 为获得大连医科大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。 与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明 确的说明并表示谢意。 学位论文作者签名:煎亟 签字E t 期:进年上月埘 I,t“1 目录 一、摘要l ( 一) 中文摘要1 ( - - ) 英文摘要3 二、文献综述5 ( 一) 综述5 ( - - ) 参考文献1 5 三、正文1 7 ( 一) 第一部分1 7 l 、前言1 7 2 、资料和方法1 8 3 、结果1 9 4 、讨论2 l 5 、结论2 5 ( 二) 第二部分2 6 :1 6 2 7 :

3、2 1 8 2 9 3 3 3 4 :1 7 3 8 尿微量蛋白检测对儿童过敏性紫癜早期肾脏损害的 诊断意义及低分子肝素的疗效观察 硕士生姓名: 指导教师: 专业名称: 黄 田 刘正娟教授 儿科学 摘要 目的:儿童过敏性紫癜( H S P ) 近年来发病率有上升趋势,影响着 患儿的生活质量。其中肾脏损害是最重要而且最严重的并发症,影响其 病程和远期预后。早期发现,早期干预治疗,对疾病的进展及预后具有 重要意义。本文通过对8 9 例H S P 患儿尿微量白蛋白( M A ) 和尿B 2 微 球蛋白( D 2 M G ) 的阳性率检测,分析尿微量蛋白在早期肾损害中的l 临 床意义;同时观察8 9

4、例H S P 患儿应用低分子肝素的临床疗效。 方法: ( 1 ) 对8 9 例H S P 患儿于入院次日取晨起新鲜中段尿5 m l 送检,采 用免疫比浊法分析检测尿微量白蛋白( M A ) ,尿p 2 微球蛋白( D 2 M G ) 含 量。同时做尿常规、3 h A d d i s 计数( 定量尿中红、白细胞及管型数) 及其 它常规检查等。被检患儿肾功、2 4 h 尿蛋白均正常,比较尿M A 、尿B 2 M G 、 尿常规、3 hA d d i s 计数及尿微量蛋白2 项指标中有1 项或2 项异常的阳 性率。8 9 例患儿中复发的4 例,均在半年内,为感染或过敏引起。 ( 2 ) 对8 9 例

5、患儿在血小板计数及血凝常规正常,临床无内脏出血 的情况下,应用低分子肝素治疗H S P ,低分子肝素用量为6 0 10 0 i u k g d , 每天1 次,上臂外侧皮下注射,连用7 1O 天。同时给予禁异种蛋白饮食, 常规抗过敏、抑制血小板聚集、改善血管通透性等对症治疗,有临床感 染征象者予抗感染治疗,有腹型、关节型、血管神经性水肿者均给予激 素治疗。对比治疗前、治疗后及正常对照组三组间尿M A 、尿B 2 M G 的 含量,及治疗前后A d d i s 计数、尿常规异常例数,观察临床疗效:并比 较治疗l0 天和治疗7 天尿M A 、D 2 M G ,A d d i s 计数,尿常规的变化

6、: 用药过程中注意观察有无出血、血小板减少、肝功能损害、皮疹等不良 反应,积极对症治疗。其中院内感染3 例,l 例皮疹反复,经治疗后皮 疹消退,最后均治愈出院:3 例患儿行肾活检,根据其病理分型,采取 相应的治疗方案。 结果: ( 1 ) 尿常规阳性率为2 3 6 ,尿A d d i s 计数异常的阳性率为2 9 2 , 尿微量蛋白2 项指标中有l 项或2 项异常的阳性率( 尿微量蛋白的阳性 率) 为7 4 2 ,尿微量蛋白的阳性率显著高于其它两项指标( P 0 0 1 ) ;6 6 例尿微量蛋白异常的患儿中,有5 0 例尿常规正常,提示即使尿常规阴性, 早期肾损伤已经发生了。尿M A 阳性率

7、为6 0 7 ,尿 3 2 M G 的阳性率 为3 4 8 ,尿微量蛋白的阳性率7 4 2 高于尿M A 、尿 3 2 M G ,差异均有 统计学意义( p O 0 5 ) ;尿M A 阳性率高于尿 3 2 - M G ( p 0 0 5 ) ,提示尿微量 蛋白联合检测可以提高诊断的阳性率,且早期肾损害以肾小球为主。 ( 2 ) H S P 患儿尿M A 、p 2 M G 治疗前均高于正常对照组,尿M A 差异有高度显著性( p 0 0 1 ) ,尿1 3 2 - M G 差异有显著性( p 0 0 5 ) ;治疗后较 治疗前均下降,差异均有统计学意义( p 0 0 5 ) ,尿p 2 M G

8、 下降最明显 ( p 0 0 1 ) ;但治疗后仍高于正常对照组,差异均有统计学意义( p O 0 5 ) 。 尿常规治疗前异常例数为2 l 例( 2 3 6 ) ,治疗后异常例数为lO 例 ( 1 1 2 ) ;A d d i s 计数治疗前异常例数为2 6 例( 2 9 2 ) ,治疗后异常例数 为14 例( 15 7 ) ,治疗后异常例数均较治疗前减少( p 0 0 5 ) 。 结论: ( 1 ) 尿微量蛋白检测可作为H S P 患儿早期肾损害的诊断指标;联合 相关蛋白检测可提高诊断的准确性:尿微量蛋白改变以M A 升高为主, 表明早期肾损害以肾小球为主。 ( 2 ) 低分子肝素能显著减

9、少尿蛋白的排出,减轻H S P 患儿的肾损伤, 对H S P 引起的肾损害有明显的保护和修复作用。 关键词:过敏性紫癜尿微量蛋白低分子肝素儿童 2 I ! J D i a g n o s t i cv a l u eo fd e t e c t i o no fu r i n e t r a c ep r o t e i nf o r e a r l Vr e n a ld a m a g ei nc h i l d r e nw i t hH e n o c h - S c h o n l e i n p u r p u r aa n d t h ec u r a t i v ee f f

10、e c to fl o w m o l e c u l a rw e i g h th e p a r i nt r e a t m e n t M a s t e rd e g r e ec a n d i d a t e :H u a n gT i a n S u p e r v i s o r :P r o f e s s o rL i uz h e n gj u a n M a j o r :P e d i a t r i c s A b s t r a c t O b j e c t i v e :D e t e c tt h ep o s i t i v er a t eu r i

11、 n el e v e l o fM Aa n dp 2 M Gi n H S Pp a t i e n t s ,s ot h a tt ok n o wt h ec l i n i c a ls i g n i f i c a n c eo fM A i nt h ee a r l y r e n a li n j u r y O b s e r v et h ec l i n i c a le f f i c a c yo fl o w m o l e c u l a rh e p a r i ni nH S P M e t h o d s : ( 1 ) F r e s hm e d

12、i s t r e a mu r i n el e v e l o fM Aa n dp 2 - M Gw e r ed e c t e c t e d i n 8 9p a t i e n t sw i t hH S Pt h en e x td a ya d m i t t e dt oh o s p i t a l R o u t i n eu r i n et e s t , 3h A d d i sc o u n t ,a n do t h e rr o u t i n es c r e e n i n gw e r ed e t e c t e da tt h es a m et

13、i m e C o m p a r et h ep o s i t i v er a t eo fM A ,p 2 - M G ,u r i n er o u t i n e ,3 h A d d i sc o u n ta n d o n co rt w ou n u s u a li nM A i np a t i e n t sw h o s er e n a lf u n c t i o na n d2 4 hu r i n e p r o t e i nw e r en o r m a l 4o f8 9p a t i e n t sr e l a p s e w i t h i n

14、h a l fay e a r T h e s e r e c u r r e n c e sw e r ec a u s e db yi n f e c t i o no ra l l e r g y ( 2 ) 8 9c h i l d r e ni nH S Pw e r et r e a t e dw i t hL M W H t h eL M W H d o s a g ei s 6 0 1O O i u k g d ,1t i m ead a y ,l a t e r a lu p p e ra r ms u b c u t a n e o u s l yq df o r7 10

15、d a v s C o m p a r et h et h r e eg r o u p so fu r i n eM A ,u r i n a r yp 2 - M G l e v e l s ,A d d i s c o u n ta n du r i n er o u t i n eb e f o r et r e a t m e n ta n da f t e rt r e a t m e n t ,a n do b s e r V e t h ec l i n i c a le f f i c a c y ;C o m p a r et h eu r i n eM A ,u r i

16、n a r y9 2 - M Gl e v e l s ,A d d i s c o u n ta n du r i n er o u t i n ea tt h et i m ea f t e rt r e a t m e n to f10d a y sa n d7d a y s ; P a va t t e n t i o nt o t h e p o s s i b l e s i d ea f f e c t ss u c ha sp r o c e s so fb l e e d i n g , t h r o m b o c y t o p e n i a ,l i v e rd

17、a m a g e ,s k i nr a s h e sa n do t h e ra d v e r s e r e a c t i o n s a n dt a k ep o s i t i v es y m p t o m a t i ct r e a t m e n t R e s u l t s : ( I ) T h ep o s i t i v er a t eo fu r i n er o u t i n e ,u r i n eA d d i sc o u n t a n do n eo r t o wu n u s u a Ii nM Aw e r e2 3 6 ,2 9

18、 2 a n d7 4 2 r e s p e c t i v e l y T h e ( 2 ) T h eu r i n a r yM Aa n dp 2 一M Gi nc h i l d r e nw i t hH S Pw e r e , h i g h e r ,; b e f o r et r e a t m e n tt h a nt h en o r m a lc o n t r o l g r o u p ,A n dt h e r ew e r e h ig h l y 川 ,。 s i g n i f i c a n td i f f e r e n c ei n u r

19、 i n a r y M A ( p O 0 1 ) ,u r i n a r y1 3 2 M G w e r e 。 s i g n i f i c a n t l yd i f f e r e n t ;T h et w oa s p e c t sw e r ed e c r e a s e da f t e rt r e a t m e n t ,t h e d l f f e r e n c e sw e r es t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t ;u r i n a r yp 2 M Gd e c r e a s e dt

20、 h em o s t ,j ,: s i g n i f i c a n t ( p O O1 ) ;b u ti tw a ss t i l lh i g h e rt h a nt h en o r m a Ic o n t r o lg r o u p , a f t e rt r e a t m e n t ,t h ed i f f e r e n c e sw e r es t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n c e ( 至) T h en u m b e r : o fa b n o r m a lc a s e si nu r

21、 i n ew a s21 a n d10b e f o r ea n da f t e rt r e a t m e n t ;A d d i s - , c o u n tw e r e2 6a n d14r e s p e c t i v e l y T h en u m b e r o fa b n o r m a lc a s e sw e r e 1 e s s 。 t h a nt h o s eb e f o r et r e a t m e n t T h en u m b e ro fc a s e s o fi m p r o v e m e n ti n , ,。一 u

22、 r i n a r yM A ,u r i n a r y1 3 2 - M G ,A d d i sc o u n ta n du r i n er o u t i n ea f t e r a 10 d a v ,。一 t r e a t m e n tw e r em o r et h a na 7 d a y t r e a t m e n t ,b u tt h e r ew e r en os t a t i s t i c a l l y 盯,f 豇g n i f i c a n td i f f e r e n c e s ( P o 0 5 ,) ,+ I ,J 。- _

23、_ 一川,。f 川I : C o n c l u s i o n :( 1 ) T h eu r i n ep r o t e i nt e s tc 。a n b e u s e da 3e a r l yr e n a l _ ,j d 锄a g ei nc h i l d r e nw i t hH S P d i a g n o s i s i n d i c a t o r s ;j o i n t r e l a t e d p r o t c i n 一,一 d e t e c t l o nc 卸i m p r o v et h ea c c u r a c yo fd i a

24、 g n o s i s ;u r i n e p r o t e i n ;t h em a i n : ,。m ,! c h a n g et oM Ai n c r e a s e d ,i n d i c a t st h a ta s o fe a r l y k i d n e y :d a m a g ei n i _ j _ ! :, g l o m e r u l a l ? 】l 一。r d ,i i ,: ,。: 。;一- : ,:- - ,。,! ,:。:,。,;j 。? j ? j 。,j ,i j : ( 2 ) L M W Hc a ns i g n i f i

25、c a n t l yr e d u c et h e u r i n a r y p r o t e i ne x c r e t i o 血t o 川一,一, r e d u c ek l d n e yd a m a g ei nc h i l d r e nw i t hH S P ,a n dh a v ear e m a r k a b l ee f f e c t ,? :j ,? 。,: o ft h ep r o t e c t i o na n dr e s t o r a t i o ni nr e n a lf u n c t i o n 一“。 。 ,i t , ,。

26、,! 。 j + j ,:j ! j 二r ,;i :i ? ,;j j :j ,i !j :毋;“P ;j I K e y w o r d s :H e n o c h S c h o n l e i np u r p u r a u r i n et r a c ep r o t e i n :t o wm o l e c u l a r ,: ,: 。 。 w e i g h th e p a r i nc h i l d r e n 一 4 综述 儿童过敏性紫癜的发病机制及临床诊治的相关分析 黄 田 综述刘正娟审校 过敏性紫癜也称舒一亨综合症( H e n o e hS c h o n

27、 l e i np u r p u r a ,H S P ) , 于l9 世纪3 0 年代和7 0 年代由S c h o n l e i n 和H e n o c h 先后描述。被认为 是一种与免疫有关的I g A 生成异常的系统性小血管炎【12 】,以皮肤、关节、 胃肠和肾脏损害为主的多系统疾病,而肾损害往往又直接影响到H S P 的 病程和远期预后。过敏性紫癜性肾炎( H S P N ) 国内报道,仅次于急性肾炎、 肾病综合征而居第3 位,病程缠绵,易迁延反复,给患儿及家长带来巨 大痛苦,影响患儿的生活质量及健康,故防治H S P 肾损害的发生是临床 治疗H S P 的重点。探寻H S P

28、 早期肾损伤的敏感实验室指标,对于H S P 肾损害的治疗和预后有着重要的意义。近年来许多研究表明,检测尿系 列微量蛋白可作为判断早期肾损害的标志物。本文通过对H S P 的发病机 制、临床、诊断及治疗的研究进展作一综述,以提高对本病的综合认识, 进一步提高对早期肾损害的诊断与治疗水平。 一、病因及发病机制 l 、H S P 病因或诱因 引起H S P 的直接病因尚未明确,目前多认为与以下因素有关。 1 1 在18 3 7 年,S c h n l e i n 就注意到H S P 起病前有约l 3 病例患有呼 吸道感染,提示本病与感染关系密切。文献至今已报道的病原体众多, 溶血性链球菌、肺炎球菌

29、、真菌、金黄色葡萄球菌、幽门螺杆菌【3 】等, 其中A 组p 溶血性链球菌( G A B H S ) 是最多被注意到的前驱感染病原菌。 最近有报道,某些患儿H S P 可以与风湿热同时发病,进一步显示G A B H S 在H S P 中的病因学作用【4 】。另外,还有阿米巴原虫、柯萨奇病毒、E B 病毒、肺炎支原体、腺病毒、微小病毒B 19 、带状疱疹病毒等报道。 1 2 食物或药物过敏已有报道,某些抗结核药、磺胺药、激素类、解 热镇痛药、抗生素、卡托普利、雷尼替丁、镇静剂等可诱发本病;乳类、 大豆、花生、蟹、虾、鱼等异种蛋白亦可能是本病的诱因。 1 3 其他可由疫苗接种引起,也可由粉尘、寒冷

30、刺激、毒素、昆虫叮 咬、尘螨、植物花粉和动物羽毛吸入、继发于某些肿瘤等而诱发。 2 、H S P N 发病机制 近年来,认为其发病并非单一因素,需要从整体上考虑。主要涉及 遗传易感性、机体免疫紊乱、炎性因子和炎性细胞的作用、纤溶和凝血 机制的参与等几个方面。 2 1 遗传易感性 在相同环境条件下,遭遇相同感染后发生H S P 机率不一,即基因易 感性。有报道D R B131l 、D R Bl3 0 1 与H S P 易感性有关,另外A 1 、B 4 9 和B S 0 抗原类与疾病发生的相对危险减少有关【5 1 。此外对I C A M 1 基因、 I L 1 受体拮抗等位基因、P A X 基因、

31、D D 型A C E 基因研究发现与患儿发 病也有关。 2 2 机体免疫紊乱 2 2 1I g A 介导的体液免疫紊乱和补体活化9 0 以上患儿肾小球和 皮肤毛细血管壁I g A 免疫荧光阳性,B 和T 淋巴细胞调节不良致I g A 增 加【1 石l ,有研究发现I g A l 异常糖基化是H S P 患者肾脏病易感因子f7 1 ,这 些均显示了I g A 在发病中起重要作用。但对I g A 作为抗体或抗原尚有不 同意见。同时早期观察到有血浆C 3 增高、C H S 0 和备解素降低,后期毛 细血管壁可测到C 5 9 、C 5 b 9 ,而缺乏C lq 和C 4 ,提示I g A 免疫复合物

32、的沉积和补体活化可激起肾小球和间质的一系列炎症反应。 2 2 2T 细胞亚群紊乱冉学红等1 8 】报道H S P 患者急性期外周血检测 发现,C D 4 + 细胞百分比降低,C D 8 + 百分率增高;同时发现T h l 、T s 细 胞功能减弱,T h 2 细胞功能增强。因此,H S P 发病机制与T 细胞功能改 变关系密切。 一 2 3 炎性细胞及炎性细胞因子的作用 在H S P N 早期肾小球内有单核细胞浸润,可分泌上百种产物,其中 一些可作为炎性细胞因子发挥作用。新近研究发现H S P 患者T 细胞C D 4 0 配体存在高效表达,、且T 细胞分泌的I L 4 、I L 6 、I L

33、g 及主要由单核巨 噬细胞分泌的I L 1 和肿瘤坏死因子a 也明显增多【9 l ,它们既是免疫反应 的启动因子,又是炎症诱发因子。其它如生长因子、内皮素( E T ) 、氧 自由基和局部N O 1 0 】也参与了此病,造成不同程度的肾小球和间质损 害。 2 4 凝血与纤溶机制异常 患H S P 时血纤溶酶原系统各成分上调。Y i l m a z 等【1 1 】人发现急性期纤 维蛋白原、D 二聚物、凝血酶抗凝血酶复合物等水平明显增高;同时发 现H S P 患儿血浆X 因子减少,肾小球内纤维蛋白抗原免疫荧光检查阳 性,显示肾小球内存在凝血过程。此外还有报道C 反应蛋白、白三烯、 6 抗内皮细胞抗

34、体、P 选择素,血栓调节蛋白等与H S P 发病有关。 二、临床表现 ( 一) 肾外表现 l 、皮肤表现:5 0 以上的患者紫癜为首发症状,表现为反复出现针 尖至黄豆大小的瘀点或瘀斑,呈出血性皮疹,可伴轻微痒感,高出皮肤 表面,部分有融合倾向。臀部和双下肢最常受累,对称分布、分批出现, 较重者累及上肢及躯干部。少数可为红斑、斑丘疹、水疱,甚至血疱、 中心呈出血性坏死,出现溃疡,偶尔可表现荨麻疹及血管神经性水肿, 后者多发生于头面部。几周后皮疹逐渐消退,消退后可留有色素沉着。 少数人可能持续数周或在数月至数年内反复发作。婴儿的急性出血性水 肿可能是H S P 的一种变异型。 2 、胃肠道表现:8

35、 5 以上的患儿有胃肠道症状和体征,表现为脐周 和下腹部的阵发性绞痛、剧痛,但局部腹膜刺激征不明显,压痛较轻, 多无肌紧张,反复发作,定位不固定。可伴有黑便、肠梗阻、呕吐和呕 血,多在皮疹发作之后,随着皮疹增多而加重。不到5 的患儿可出现广 泛的黏膜和黏膜下水肿、出血,引起肠不规则蠕动可致肠套叠。偶可发 生肠穿孔、消化道出血,甚至会并发胆囊炎、胰腺炎等。约1 10 病例早 期可无皮疹表现,有极少数病例首次腹痛起病时无皮疹出现,而在数月 后再次腹痛时,才会有皮肤紫癜。临床上易误诊为急性胃肠炎、消化性 溃疡给予治疗,或是阑尾炎、肠套叠而施行手术治疗。 3 、关节表现:约7 5 的H S P 患儿有

36、明显的关节炎。表现为对称或 非对称性的关节周围肿胀、压痛及活动受限,通常呈固定性的,也可为 游走性,疼痛反复发作,常易误诊为风湿病,肿痛在发疹时加重。主要 累及大关节,其中膝、踝关节最容易受累,也可累及腕、肘和手指的关 节,常伴有小腿下1 3 肿胀以及四肢肌肉尤其是腓肠肌疼痛、肿胀与触 痛。通常没有红斑或皮温升高的现象,关节渗出也不常见。关节痛持续 时间短暂,数天内缓解,关节腔可有积液,但不化脓,积液吸收后不会 遗留关节畸形等后遗症,极少数可持续( 2 3 ) 年或更长者。 4 、其它:中枢神经系统病变是本病潜在威胁,主要为头痛,并发症 有蛛网膜下、硬膜下、皮质和髓质内出血、梗死。可以有高血压

37、、癫痫 发作、神智改变,也可有周围神经功能障碍、孤立的脑血管炎、视神经 炎及格林巴利氏综合征等。还有表现为喉头水肿,哮喘,鼻出血,牙龈 出血,肌肉内出血,睾丸炎、腮腺炎,淋巴结肿大,肝脾肿大,心脏、 肺间质、肝脏、胰腺、甲状腺损害,尚有一些特殊表现报道,如暂时性 7 上者。另外心、肺、脑等也可受累。 2 、H S P N 临床分型 ( 1 ) 孤立性血尿或孤立性蛋白尿:( 2 ) 1 1 1 1 尿和蛋白尿;( 3 ) 急性肾炎型; ( 4 ) 肾病综合征( N S ) 型;( 5 ) 急进性肾炎型;( 6 ) 慢性肾炎型。 3 、H S P N 病理分级 ( 1 ) 光镜 目前多采用国际儿童

38、肾脏病学会( I S K D C ) 制定的标准: I 级:肾小球轻微异常。 I I 级:单纯系膜增生:a 局灶节段性;b 弥漫性。 级:系膜增生伴 7 5 新月体形成或节段性损害( 肾小球硬化、粘连、 血栓、坏死) :a 局灶节段性;b 弥漫性。 级:膜增生性肾小球肾炎。 ( 2 ) 免疫荧光 免疫荧光特点是I g A 沉积,以系膜区为主,毛细血管壁也不同程度 的受累,I S K D C 分级V 级、级者I g A 可沉积于毛细血管周围。系膜区 还可有I g G 、I g M 、备解素、C 3 沉积。根据肾小球内沉积的免疫复合物 不同分为4 型:I g A 型,单纯I g A 沉积;I g

39、A 、G 型,I g A + l gG 沉积;I g A 、 M 型,I g A + l g M 沉积:I g A 、G 、M 型,I g A + I g M + I g O 沉积。免疫病理类 型与病理分级之间有一定相关性。l g A 、M 型和I g A 、G 、M 型与单纯I g A 型相比在病理分级V V I 级的比例有增高趋势,也是影响预后的因素之 一o ( 3 ) 电镜 显著表现是系膜和血管内皮下的电子致密物沉积,但血管外膜下少 见。电子致密物多于肾小球基膜两侧,与病理分型相关。免疫电镜显示 I g A 特异性反应产物的分布与电子致密物分布一致,表明电子致密物为 以I g A 为主的

40、免疫复合物。 ( 4 ) 间质 近年来认识到。肾小管间质改变的程度与临床、预后密切相关。目前 多采取B o h l e A 的分级: 级:间质基本正常; + 级:间质基本正常,轻度小管变性扩张; + + 级:间质纤维化,小管萎缩 5 0 ,散在和( 或) 弥漫性炎性细胞浸 润。 四、实验室检查 尚没有特异的指标确诊本病,以下检查有助于了解病程及并发症。 ( 一) 一般检查 血象检查:白细胞数正常或轻至中度增高,可伴有嗜酸性粒细胞和 中性粒细胞升高,无严重出血者一般无贫血,血小板计数正常甚至升高、 出凝血时间、凝血因子、血块退缩实验等均正常。部分病例毛细血管脆 性试验阳性。尿常规:有肾损害时可有

41、红细胞、白细胞、及不同程度的 9 蛋白尿和各种管型,严重者可有肉眼血尿,血中尿素氮和肌酐增高。血 液和尿液中纤维蛋白降解产物增加。胃肠受累时大便隐血阳性。血沉加 速,抗链球菌溶血素“O ”可增高,C 反应蛋白阳性。约半数病人血清I g A 水平升高,I g M 、I g G 水平正常或升高,C 3 、C 4 正常或升高,在急性期 半数儿童的备解素或B 因子浓度下降。抗核抗体及R F 阴性,重症病例 可有高凝状态,有肾炎者还可能存在肾局部高凝状态,肾炎缓解后血凝 状态恢复正常,可能与肾血管内皮损伤、激活凝血系统有关。D 一二聚体、 抗心磷脂抗体可阳性,骨髓象检查正常。 ( 二) 特殊检查 X 线

42、检查或可发现弥漫性无症状肺浸润或肺栓塞而至反复的肺出血 表现。腹部超声波检查有利于早期诊断肠套叠,且疑有肠梗阻或肠穿孔 可进行X 线腹部检查。泌尿系统B 超检查,可排除其他原因所致血尿。 头颅M R I 对有中枢神经系统症状患儿可予确诊。可行变应原测定是否由 过敏引起,分为体内变应原试验、体外检测、生物共振仪检测。皮肤或 肾脏活检对非典型病例具有重要的诊断价值,且对肾脏症状较重和迁延 者行肾活检可了解病情给予相应治疗。由于过敏性紫癜导致肾损害往往 呈隐匿性的发生发展,缺乏明显的早期症状和体征,而临床常用检查因 有其固有的局限性,限制了早期发现肾脏损伤,错过早期治疗时机,重 者以致持续发展为肾衰

43、竭。所以及早发现肾损害的存在显得尤为重要。 近年来,随着尿微量蛋白及尿酶检检查技术的推广,有学者发现部分患 者在常规检查尚未出现异常时,尿微量蛋白及尿酶检测已出现异常。l 临 床所应用的尿微量蛋白包括:免疫球蛋白G ( I g G ) 、微量白蛋白( M A ) 3 1 、 尿转铁蛋白( T R F ) 、p 2 一微球蛋白( 1 3 2 M G ) 1 1 3 】、仅1 微球蛋白( a 1 M G ) 、视 黄醇结合蛋白( R B P ) 、丫微球蛋白( c y s t a t i nC ) 、尿蛋白1 等。尿酶包括: N 乙酰p D 氨基葡萄糖苷酶( N A G ) 、卜谷氨酰转肽酶( r

44、 G T ) 等作为肾小 球、肾小管早期损伤的指标,如果异常说明肾小球、肾小管损害已客观 存在,应给予保护性治疗。对于发病时尿检( 应包括尿微量蛋白及尿酶检 查) 正常的患儿,应监测6 个月:如果最初6 个月其尿检正常可停止随访 1 1 4 。值得注意的是女性患儿成年后易发生妊娠并发症,出现高血压和 ( 或) 蛋白尿【1 5 l 。故对尿检( 应包括尿微量蛋白及尿酶检查) 持续异常的 患儿,应加强随访。 五、诊断 ( 1 ) H S P 的诊断要点: 1 ) 对称分布、分批出现的皮肤紫癜,多见于下肢及臀部。 l O 2 ) 反复阵发性腹痛,位于脐周或下腹部,可伴呕吐、便血。 3 ) 大关节肿痛

45、,活动受限,可单发或多发。 4 ) 病程中( 多数在6 个月内) 出现血尿和( 或) 蛋白尿,可伴有高 血压及水肿,诊断为紫癜性肾炎。 5 ) 约半数病人毛细血管脆性试验阳性。血小板计数、出血时间或凝 血时间、血块退缩时间正常,排除血小板减少性紫癜。 具有第1 ) 2 ) 项中任l 项( 常有第l 项) ,同时具有第5 ) 项,可 确诊本病。 ( 2 ) 国内对H S P N 临床诊断主要依据2 0 0 0 年中华医学会儿科学分会肾 脏病学组制定的诊断标准( 草案) l 【1 6 】: 在H S P 病程中( 多数在6 个月内) ,出现血尿和( 或) 蛋白尿即可诊断。 六、治疗 ( 一) 一般

46、治疗及肾外表现的治疗 1 1 一般治疗:急性期应卧床休息,饮食宜清淡,主要是消除致敏 原。治疗上尽量使患儿脱离可能的致敏原,同时控制感染,常规给予抗 过敏、减低毛细血管通透性和脆性治疗等。饮食不当常是腹型紫癜及反 复发作的原因之一,食物性致敏原最常见的为牛奶,其次为蛋白类、鱼 类和虾蟹1 1 7 】,故要进行饮食控制,禁食致敏食物,待皮疹及消化道症状 明显减轻或消失后再逐步增加其他食物,对于致敏原因不明确者可行过 敏原检测并酌情给予脱敏治疗【1 7 】。 1 2 肾外表现的治疗 1 2 1 关节症状:部分患儿皮损可发生于关节附近,以关节疼痛为主 要特点,病程久者,关节可变形而影响关节功能。容易

47、受累的关节有肘 关节、膝关节、腕关节与踝关节等。关节型H S P 经过基础治疗,应用布 洛芬等非甾体类抗炎药一般3 5 d ,关节肿胀与疼痛肿胀即可消退,并可 加用激素治疗【1 8 】。 1 2 2 消化道症状:主要病理改变为无菌性血管炎,以腹腔毛细血管 病变为主。腹痛时应用解痉剂,消化道出血时应禁食。目前腹型一般采 用激素治疗,由于其能减轻肠壁水肿出血,对缓解和控制腹部疼痛及胃 肠道出血有较好疗效,也有利于预防肠套叠发生,并应注意肠坏死、肠 穿孔等并发症。重症腹型H S P 可加用人血丙种球蛋白。 ( 二) 早期预防肾脏损害的治疗 H S P 最严重的并发症是肾脏损害,一旦患儿出现显性蛋白尿

48、,肾功 能减退,治疗效果就不理想。因此H S P N 的防治必须强调早期发现、早 期干预。而近年来研究认为低分子肝素具有保护肾小球基底膜阴电荷屏 障、抗凝、抗纤溶作用,更重要的是抗肾小球系膜和内皮细胞增殖作用, 故提倡应用于H S P 早期,可具有显著的肾保护作用。有【1 9 1 研究报道H S P 患儿在起病时( 未出现肾脏损害) 给予低分子肝素治疗,结果显示有效 地降低H S P N 的发生率,对H S P 有明显肾保护作用,且未发现治疗引起 出血的现象,无需特殊监护,使用方便。而有资料显示,激素并不能预 防H S P 肾脏损害【2 0 1 。总之,基于H S P 的发病机制主要是由I g

49、 A 为主的 免疫复合物介导的全身中小血管炎,早期抑制免疫反应、抗血栓形成及 微血栓溶解和改善器官血液循环均是有益的,临床上值得借鉴。 ( = ) H S P N 的治疗 ( 1 ) 肾上腺皮质激素 对缓解关节和胃肠道症状有肯定疗效,对皮肤损害无明显效果,对 肾脏受累是否需早期使用评价不一。有的学者认为激素可直接减少免疫 球蛋白的合成或通过改变淋巴细胞亚群的分布,间接减少免疫球蛋白的 合成,从而减轻肾脏的负荷。但多数学者认为不能改善和预防肾脏病变, 也不能改变H S P N 的病程和预后,不能预防H S P 的复发。根据不同分型 多数参照中华医学会儿科学分会肾脏病学组( 2 0 0 0 年1 1 月珠海) 方案【1 3 】: 对尿常规轻度改变( 即镜下血尿、轻微蛋白尿) 、肾活检仅轻微改变或呈 局灶性系膜增生改变者,暂不需要激素治疗,可先予对症处理,加强随 访观察。而对临床表现为肾炎综合征或肾病综合征、急进性肾炎,病理 为弥漫性系膜增生性肾炎伴局灶或弥漫性细胞新月体形成,或呈膜增生 性肾炎者,则必须应用激素治疗。为防治骨质疏松可给予V i t D 和钙制剂。 ( 2 ) 细胞毒类药物 1 ) 、环磷酰胺( C T X ) :对

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