智能网联汽车道路测试(或示范)延期申请表、变更信息表、交通事故报告、脱离自动驾驶功能报告

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附件2-9智能网联汽车道路测试(或示范)延期申请表申请主体联系人 联系电话 申请日期 年 月 日原道路测试(或示范)周期 年 月 日 至 年 月 日道路测试(或示范)周期内总体测试情况注包括但不限于测试项目概述、自动驾驶系统脱离情况、交通违法与交通事故情况等,另附详细道路测试或示范报告。延期申请周期 年 月 日 至 年 月 日延期申请原因延期道路测试(或示范)计划概述 法定代表人签字(签章) 单位公章年 月 日附件2-10智能网联汽车道路测试(或示范)变更信息表1.道路测试(或示范)主体 2.道路测试(或示范)主体类型整车厂 系统运营商 零部件制造商 互联网服务商 科研院所/高校 其他3.道路测试(或示范)主体联系地址4.道路测试(或示范)主体联系人 联系电话 联系邮箱5.道路测试(或示范)车辆变更信息表试车临时行驶车号牌事故情况本车是否有未处理的交通事故是 否变更信息6.道路测试(或示范)驾驶人(或安全员)变更信息表姓名身份证号驾驶证号变更状态新增 删减7.道路测试(或示范)主体承诺本单位所提交的材料真实有效,愿意承担相关法律责任。 法定代表人签字(签章) 单位公章 年 月 日附件2-11智能网联汽车道路测试(或示范)交通事故报告1.道路测试(或示范)主体 2.道路测试(或示范)主体类型整车厂 系统运营商 零部件制造商 互联网服务商 科研院所/高校 其他3.道路测试(或示范)主体联系地址4.道路测试(或示范)主体联系人 联系电话 联系邮箱5.道路测试(或示范)车辆交通事故信息表事故基本情况发生时间发生地点天气情况道路情况事故车辆信息车辆型号试车临时行驶车号牌道路测试申请时间表征里程生产产地*车身颜色*是否为主要责任方保险公司主要损坏情况自动记录和存储事故数据时间段事故时车辆状态*行驶状态 *停止状态启动自动驾驶功能* 脱离自动驾驶功能事故相关方车辆 普通自行车 电动自行车 摩托车 行人 其他事故测试驾驶人姓名驾驶证号事故相关人员受伤人1姓名性别*联系电话联系地址*受伤情况死亡*严重*轻微受伤人2姓名性别联系电话联系地址*受伤情况死亡*严重*轻微事故目击者姓名*性别联系电话联系地址事故细节描述财产损失描述注事故细节描述和财产损失描述须提供附件,如包含但不限于事故现场照片,照片应反映事故车辆之间关系、发生事故的道路周边情况等。6.道路测试(或示范)主体承诺本单位所提交的材料真实有效,愿意承担相关法律责任。 法定代表人签字(签章) 单位公章 年 月 日附件2-12智能网联汽车道路测试(或示范)脱离自动驾驶功能报告1.道路测试(或示范)主体 2.道路测试(或示范)主体类型整车厂 系统运营商 零部件制造商 互联网服务商 科研院所/高校 其他3.道路测试(或示范)主体联系地址4.道路测试(或示范)主体联系人 联系电话 联系邮箱5.报告日期 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分6.试车临时行驶车号牌总测试里程脱离时行驶里程 总共脱离次数7.脱离自动驾驶功能信息表(表格可按需添加)序号时间地点
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